Wound Care e gestione delle Skin Tears. Il ruolo dell’Infermiere specialista in lesioni cutanee.

Wound Care e gestione delle Skin Tears. Il ruolo dell’Infermiere specialista in lesioni cutanee.

By Dott.ssa Apollonia De Vita – Dott.ssa Monica Cardellicchio

Il ruolo fondamentale dell’Infermiere specialista in Wound Care e la gestione delle Skin Tears nei pazienti fragili e meno fragili. Ecco come gestire correttamente questo tipo di lesioni cutanee.

“Una skin tear è il risultato di una forza di taglio, sfregamento o trauma contusivo che provoca la separazione degli strati della pelle. Le lesioni sono a spessore parziale o totale a seconda del danno tissutale”. Una skin tear può essere a spessore parziale (separazione dell’epidermide dal derma) o a spessore intero (separazione dell’epidermide e del derma dalle strutture sottostanti) Le Blanc e Baranoski,2011).

L’etiologia suggerisce che i cambiamenti fisiologici della cute legati all’età avanzata assieme a comorbilità, siano tra i principali fattori di rischio per la loro insorgenza.

Anche  nei neonati i  principali fattori di rischio per le Skin tears sono legati principalmente al fissaggio di dispositivi salvavita sulla pelle dei bambini prematuri, che è sottile ed estremamente fragile. È fondamentale utilizzare prodotti quanto meno adesivi possibile, poiché la ridotta coesione tra il derma e l’epidermide può essere meno forte di quella che si crea tra l’epidermide e un prodotto adesivo , e di conseguenza la rimozione dell’adesivo può provocare uno strappo dell’epidermide, causando così una lacerazione cutanea.

L’80% delle skin tears si verifica a livello degli arti superiori, sono comunque a rischio tutte le zone cutanee soggette alle forze sopraelencate (es. sono molto frequenti anche negli arti inferiori o in zone di frizione e sfregamento come il sacro), i fattori di rischio sono molteplici e comprendono:

• Età avanzata;
• Dipendenza da ADL( attività di vita quotidiana);
• Spasticità o rigidità;
• Pazienti allettati o che necessitano di ausili per la mobilizzazione (es carrozzina);
• Declino cognitivo;
• Terapie farmacologiche a lungo termine;
• Inadeguato apporto nutrizionale;
• Età neonatale o pediatrica.

Le Skin Tears interessano tutto il mondo e solo nel 1990 sono state ben definite. Anche l’AISLEC nel 2014 ha sviluppato un progetto di studio in Italia con raccolta dati.

A Maggio a San Marino l’AISLEC ha organizzato un convegno leggendo i risultati di tale studio a cui abbiamo partecipato.

Sono a disposizione tre diverse scale per la classificazione delle skin tears:

• Pain Martin;
• STAR;
• ISTAP.

La Scala di Pain Martin, prende in considerazione l’entità della perdita tissutale dopo che si è riposizionato il flap cutaneo e non comprende lo stato vitale del lembo.

Si compone di cinque categorie:

• I A: epiderma e derma sono separati , la lesione si presenta come un incisione,
• I B: epiderma e derma sono separati, la perdita tissutale è inferiore a 1 millimetro,
• II A : epiderma e derma sono separati, la perdita tissutale è del 25% o meno,
• II B : epiderma e derma sono separati, la perdita tissutale è superiore al 25% ,
• III : completa perdita tissutale e assenza di flap cutaneo.

La Scala STAR, acronimo di skin tear classification system è una scala australiana che valuta la perdita tissutale e la vitalità del flap cutaneo. Si divide in 5 categorie:  temp mail

• I A: i margini possono essere riallineati e il flap cutaneo è normocromico, temporary email
• I B: i margini possono essere riallineati ma il flap è scuro, pallido, cianotico o necrotico,
• II A: i margini non possono essere riallineati e il flap cutaneo è nomocromico,
• II B: i margini non possono essere riallineati e il flap cutaneo è scuro, pallido, cianotico o necrotico,
• III : il lembo è assente. tempmail

La Scala ISTAP (International Skin Tears Advisory Panel), comprende tre livelli:

• nessuna perdita tissutale,
• perdita tissutale parziale,
• completa perdita tissutale.

Quando il lembo cutaneo è presente si consiglia sempre di utilizzare in prima battuta il metodo conservativo, se la lesione sanguina si può esercitare pressione con una garza bagnata o utilizzare una medicazione a base di alginato per arrestare il sanguinamento.

La lesione va pulita anche sotto il lembo con fisiologica o acqua, non è raccomandato l’utilizzo di antisettici poiché citotossici.

Quale best practice?

La best practice dice di riposizionare il lembo srotolandolo delicatamente senza trazionarlo , è possibile avvalersi di utensili atraumatici come un cotton fioc bagnato per aiutarsi nella manovra, il lembo deve essere rimosso solo se non è più vitale. Ad ogni cambio di medicazione, la stessa dovrebbe essere rimossa delicatamente nella direzione indicata dalla freccia. Se non viene rimossa facilmente, è consigliabile utilizzare soluzioni assorbenti saline o rimozione di adesivi a base di silicone (Mudge e Orsted, 2010). Il lembo della ferita può essere molto friabile quindi occorre prestare attenzione per evitare che venga disturbato.

Se possibile, la medicazione deve essere lasciata in sede per diversi giorni per evitare di disturbare il lembo. Non è opportuno utilizzare le pinze chirurgiche perché causano traumatismo o addirittura la rottura del lembo. Se risulta difficile riposizionare il lembo, l’infermiere deve applicare delle garze sterili inumidite sul lembo per 5-10 minuti, per reidratarlo e poi procedere con il riposizionamento (LeBlanc et al., 2011; LeBlanc et al., 2017).

O’Regan (2002) ha esaminato la letteratura sulle Skin Tears e ha concluso che le ferite devono essere trattate in modo sistematico, compresa la pulizia con soluzione fisiologica, controllare il sanguinamento, la rimozione di coaguli e l’utilizzo di una medicazione adeguata secondo le caratteristiche del letto di lesione.

Le medicazioni devono essere tenute in posizione con prodotti stocking-like (per esempio un bendaggio tubolare). Occorre effettuare, inoltre, la valutazione del dolore (LeBlanc e Baranoski, 2011; Stephen Hayes e Carville, 2011).

La ferita andrebbe osservata per identificare segni di infezione ed eventuali variazioni del colore del tessuto del lembo, che potrebbero indicare che sta diventando non vitale ( Stephen Hayes e Carville, 2011).

E’ possibile ridurre l’incidenza delle Skin Tears?

La letteratura suggerisce che sia possibile ridurre l’incidenza delle skin tears di almeno il 50% grazie all’implementazione di protocolli specifici e alla formazione del personale, vero nodo cruciale della prevenzione delle skin tears stesse.

Nella cura delle Skin Tears , è fondamentale valutare, classificare e trattare opportunamente la lesione, così da evitare complicazioni e selezionare la medicazione più adeguata, in grado di creare un ambiente terapeutico isolato che favorisca una guarigione il più rapida possibile. È essenziale scegliere una medicazione che crei un ambiente umido per la guarigione della ferita e vada a sigillare i margini della lesione, in modo da evitare fuoriuscite e ridurre al minimo la macerazione cutanea. Al contempo, non bisogna mai dimenticare di rispettare la fragilità della cute circostante.

Le fasi di trattamento di una skin tear, riconosciute in letteratura sono:

• La detersione: rimozione di batteri, detriti e o tessuto necrotico presente;
• La guarigione in ambiente umido;
• La selezione delle medicazioni: seguendo le indicazioni del RNAO(Registered Nurses’ Association Of Ontario) su l’utilizzo di una buona medicazione.
• La gestione del lembo cutaneo (peduncolo);
• Valutazione e gestione dell’edema;
• La gestione del dolore;
• La gestione dell’infezione: con la prevenzione e, se presente, l’applicazione di antimicrobici topici e o antibiotici sistemici;
• Le medicazioni da evitare: gli idrocolloidi e i film (pellicole) trasparenti. Infatti esse possono causare lo stripping epidermico e interferire con la guarigione delle skin tears, se non vengono rimossi in modo idoneo.

La scelta della medicazione dipende da:

• caratteristiche della ferita,
• valutazione dell’operatore,
• accettabilità del paziente (Ubbink et al., 2017).

Le medicazioni raccomandate, invece, sono :

• Schiume in poliuretano: utilizzare le versioni senza adesivo nel bordo.
• Idrofibre: utilizzarle se è presente molto essudato.
• Alginato: da utilizzare in caso di ferita sanguinante perché crea emostasi.
• Idrogel: da utilizzare con cautela perché può macerare.
• Medicazioni al silicone.
• Medicazioni a matrice lipidocolloidale.
• Colla cutanea (cianoacrilato).

Come prevenire le Skin Tears?

Per prevenire le Skin Tears si dovrebbe identificare precocemente i soggetti a rischio ed identificare sul paziente i fattori di rischio intrinseci ed estrinseci. Una volta identificati i rischi si attuano interventi di prevenzione (LeBlanc, 2011). Nella cura della cute bisogna :

• Eliminare o ridurre l’attrito e la pressione dove possibile;
• Ai soggetti a rischio far indossare maniche lunghe e pantaloni lunghi;
• Mantenere idratata la cute.

Nell’ambulatorio infermieristico di Wound Care del Distretto Socio Sanitario Unico di via Ancona di Taranto vengono gestiti pazienti con Skin Tears.

Le Skin Tears vengono trattate in questo modo:

• lavare con soluzione per irrigazione delle lesioni;
• riposizionare i lembi srotolandoli delicatamente senza trazionarli;
• applicare gli steri strip per unire i lembi della cute;
• medicare con sulfaldiazina d’ Argento;
• applicare bendaggio leggero.

Secondo l’art. 10 del codice deontologico 2019, l’Infermiere fonda il proprio operato su conoscenze validate dalla comunità scientifica e aggiorna le competenze attraverso lo studio e la ricerca, il pensiero critico, la riflessione fondata sull’esperienza e le buone pratiche, al fine di garantire la qualità e la sicurezza delle attività. Pianifica, svolge e partecipa ad attività di formazione e adempie agli obblighi derivanti dal programma di Educazione Continua in Medicina.

L’infermiere Wound Care, infatti, è in grado di:

• valutare, nelle persone assistite (adulto e bambino), il livello di rischio di sviluppare ulcere cutanee e, eventualmente, individuare e documentare ulcere, utilizzando specifici strumenti,
• svolgere un accertamento mirato approfondito inerente i diversi fattori di rischio,
• adottare strategie di prevenzione sulla base dell’indice di rischio e della tipologia dei fattori individuati,
• scegliere le strategie terapeutiche più appropriate sulla base di prove di comprovata efficacia applicabili alle diverse face di età,
• monitorizzare l’efficacia degli interventi adottati,
• gestire il piano assistenziale, rivolto ai soggetti a rischio o che presentino ulcere, condividendolo con tutti i soggetti coinvolti nel percorso di cura,
• fornire consulenza infermieristica in wound care nei diversi setting assistenziali,
• promuovere, nei servizi socio-sanitari, lo sviluppo di conoscenze e l’adozione di comportamenti appropriati inerenti le ulcere cutanee,
• gestire percorsi assistenziali, diagnostici e terapeutici orientati alla prevenzione e al trattamento di persone con ulcere,
• utilizzare gli specifici metodi e strumenti del wound care valutandone l’appropriatezza e l’efficacia nell’ambito del SSN ponendo attenzione alle diverse fasce di età della popolazione affetta,
• fornire consulenza alle strutture di direzione sanitaria per la scelta e la valutazione presidi per la prevenzione e cura delle ulcere cutanee,
• promuovere la progettazione e la gestione dei flussi informativi inerenti il wound care ai diversi livelli del Servizio Sanitario,
• fornire consulenza per l’attivazione di risorse e percorsi che facilitino un’efficiente gestione dei problemi della persona con ulcere cutanee,
• partecipare alla progettazione, allo sviluppo e all’implementazione di progetti formativi inerenti il wound care.

L’ infermiere Wound Care pertanto, è un professionista che può esercitare una competenza specifica nell’area assistenziale clinica, nell’ambito della prevenzione e cura delle lesioni cutanee  e dell’uso delle medicazioni cosiddette “avanzate”, che può operare nei settori assistenziali, organizzativi e gestionali ove tali competenze sono ormai necessarie a realizzare un’assistenza sanitaria orientata al cliente, e impegnata nello sviluppo delle strutture e delle tecnologie di progetti formativi inerenti il wound care.

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