UNA PANORAMICA SULLE ULCERE DA PRESSIONE (UDP)

Per Ulcera da pressione (UdP) o lesione/danno da pressione, s’intende una lesione localizzata alla cute e/o al tessuto sottostante, solitamente localizzata su una prominenza ossea, come conseguenza diretta di una elevata/prolungata compressione o di forze di taglio o stiramento, che determinano uno stress meccanicoai tessuti e la strozzatura dei vasi sanguigni (EPUAP/NPUAP, 2014).

La causa dell’insorgenza delle UdP è naturalmente correlata alla pressione esercitata sulla cute e sui tessuti sottocutanei, ma diversi sono i fattori predisponenti o indirettamente responsabili.
Per maggiore chiarezza si usa distinguerli in fattori estrinseci o intrinseci:

• fattori estrinseci: forze di attrito e di taglio, aumento della temperatura e dell’umidità della cute (microclima avverso);
• fattori intrinseci: fattori inerenti al paziente responsabili di una scarsa perfusione tissutale, di una ridotta percezione sensoriale e di una insufficiente introduzione di principi nutritivi.

Le UdP possono insorgere sia quando le aree corporee entrano in contatto con superfici di appoggio che esercitano alti livelli di pressione di breve durata, sia con bassi livelli di pressione di lunga durata.

Una revisione della letteratura indica che le UdP si sviluppano tra la prima ora e le 4-6 ore successive ad un carico continuato.

Quali sono i pazienti a rischio?

• Anziani over 70;
• Mielolesi, con riduzione della sensibilità;
• Miastenici, con riduzione della forza di contrazione muscolare;
• Sclerosi multipla, in presenza di spasticità e parestesie;
• Pazienti oncologici;
• In stato di coma, con immobilità assoluta;
• Neurolesi o Politraumatizzati;
• Diabetici a causa della neuropatia;
• Portatori di apparecchi gessati.

Quali sono le sedi maggiormente esposte al rischio?

Le Lesioni da Pressione, note come LdP, possono svilupparsi potenzialmente in tutti i punti di contatto tra corpo ed il piano di appoggio.
L’immobilità, in aggiunta, costituisce un fattore maggiormente predisponente l’insorgenza.

Negli adulti i siti più comuni sono il sacro e il tallone; nei bambini e neonati l’area maggiormente esposta è rappresentata dalla cute che ricopre l’osso occipitale.

Altre sedi predisposte al rischio di insorgenza di UdP sono:

• Ischio
• Caviglia
• Gomito
• Anca.

Una menzione a parte meritano i dispositivi medici come ad esempio sondini naso-gastrici, tubi per tracheostomia, stecche per immobilizzazione, ecc., che accrescono la probabilità di causare lesioni da pressione sui tessuti molli, irritazione o, persino, il diretto danneggiamento della cute.

Come si attua la prevenzione?

Le raccomandazioni (NICE 2014 e WUWHS 2016) per la prevenzione delle UdP comprendono metodi per:

• l’identificazione dei soggetti a rischio di sviluppare una UdP, ossia persone con ridotta mobilità, significativa perdita della sensibilità, severo deterioramento cognitivo, incapaci di riposizionarsi autonomamente, con pregressa storia di ulcere o alterazione della perfusione tessutale, o con gravi carenze nutrizionali.

La valutazione del rischio deve essere eseguita al momento dell’accettazione del paziente (e comunque entro le 8 ore) avvalendosi di scale di valutazione appropriate (Linee guida AHQR, 2013):

• un accurato esame della cute da parte di un operatore sanitario esperto, con particolare attenzione alle aree più vulnerabili, in prossimità delle prominenze ossee, per valutare l’integrità cutanea e rilevare la presenza di calore e/o cambio di colore, eventuali differenze di consistenza del tessuto rispetto alle aree circostanti (specialmente nei pazienti con tonalità di pelle più scura), edema, segni di flogosi, secchezza e/o macerazione. La valutazione dovrebbe, inoltre, tener conto di qualsiasi dolore o disagio riferito dal paziente;
• considerare l’uso di una barriera di protezione (crema o gel) per prevenire danni alla pelle causati da dermatiti o da incontinenza urinaria;
• incoraggiare i pazienti a rischio di una UdP a cambiare frequentemente la loro posizione, almeno ogni 6 ore. Laddove il paziente non fosse in grado di agire autonomamente, è necessario offrire loro aiuto grazie ad ausili idonei (es. sollevatori), documentando su apposito diario la frequenza del cambio e la posizione (previsto ogni 4 ore);
• prevedere l’utilizzo di una superficie antidecubito, per ottenere una adeguata ridistribuzione della pressione di appoggio. Le linee guida dell’AHRQ (2006) raccomandano l’utilizzo di prodotti in poliuretano alti almeno 10 cm (se sovramaterasso), 16 o 20 cm (nel caso dei materassi) in modo da aumentare la superficie di appoggio e ridurre il carico tessutale per ogni cm² (Bellingieri A, 2013);
• valutare lo stato nutrizionale della persona e provvedere a correggere eventuali squilibri. Un insufficiente apporto dietetico, in particolare di proteine (albumina < 3,5 % ml) è un indice predittivo di sviluppo di lesioni. E’ importante prevedere nella dieta quotidiana, un apporto proteico da introdurre giornalmente che si aggira intorno a 1-1,5 mg/kg/prodie, un adeguato apporto calorico e vitaminico, con almeno 1 gr di vitamina C nelle 24 ore, di sali minerali e un controllo del bilancio idrico (AHRQ, 2006);
  
• utilizzare scale di valutazione a supporto del giudizio clinico, per individuare la presenza di elementi di vulnerabilità del paziente ed avere a disposizione dati chiari e confrontabili per la trasmissione delle informazioni. Le scale di valutazione del rischio più frequentemente utilizzate sono: il Norton Pressure Ulcer Prediction Score (Norton Scale) la Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk, specificatamente in soggetti anziani fisicamente e cognitivamente compromessi, o la Waterloo Score(WUWHS, 2016).

I capisaldi della prevenzione sono pertanto costituiti da:

• Cura e protezione della cute
• Idonea alimentazione e idratazione
• Riposizionamento effettuato ad intervalli regolari
• Applicazione di una superficie Antidecubito.

La frequenza del riposizionamento sarà determinata da (NPUAP/EPUAP 2009):

• Tolleranza tessutale dell’individuo
• Livello di attività e mobilità
• Condizioni mediche generali
• Obiettivi generali di trattamento
• Valutazione delle condizioni della cute

Allo scopo di prevenire le LdP, NON devono essere mai utilizzati:

• Ausili circolari (ad es. la ciambella);
• Sacchetti riempiti di liquido;
• Velli sintetici.

E’ opportuno, inoltre, evitare:

• Massaggiare le aree in corrispondenza delle prominenze;
• Frizionare energicamente la cute.

Prevenzione lesioni da pressione: le raccomandazioni …

• Pulire e Asciugare la cute ad intervalli regolari e quando si sporca, con acqua tiepida e detergenti a pH bilanciato. Non frizionare energicamente la cute;
• Mantenere un’adeguata idratazione della cute con prodotti emollienti;
• Utilizzare di barriere protettive della cute quali pellicole liquide o trasparenti, idrocolloidi extrasottili, medicazioni multistrato ecc..,  o cuscini protettivi per ridurre lesioni da frizione;
• Ridurre al minimo l’esposizione della cute all’umidità causata da incontinenza, sudorazione o secrezione delle ferite;
• Mantenere un adeguato stato nutrizionale ed un corretto bilanciamento dei principi nutritivi;
• Cambiare la postura programmata ed utilizzare presidi Antidecubito per la ridistribuzione della pressione, con un microclima adeguato e/o funzioni terapeutiche (sistemi integrati, materassi, sovramaterassi, cuscini da seduta, ausili minori) (Bellingieri A. 2013).

Il cambio di postura è l’insieme degli atti sostitutivi il cambio delle posizioni spontanee del paziente miranti al mantenimento dello schema posturale fisiologico.

Il movimento è considerato la prima difesa dell’organismo contro i danni da compressione: permette di alternare le zone sottoposte a compressione ed evitare ostruzione del microcircolo, con conseguente ischemia e necrosi dei tessuti. Le linee guida dell’AHCPR consigliano la rotazione periodica delle posture almeno ogni 2 – 4 ore nei soggetti non autosufficienti;

N.B. La movimentazione del paziente deve avvenire per rotazione o sollevamento, MAI per trascinamento.

Le posture che si possono far assumere al paziente sono:

1. Postura supina
2. Postura fianco sinistro o destro
3. Postura prona
4. Postura di semi-Fowler con la testata del letto rialzata di circa 30°.

Si considerano superfici idonee alla prevenzione delle lesioni, quei dispositivi specializzati per la ridistribuzione delle pressioni, con un microclima adeguato e/o funzioni terapeutiche, necessari non solo durante la fase di appoggio, ma anche nella fase di movimentazione del paziente.

Si possono classificare in:

• Sistemi integrati
• Materassi e sovramaterassi
• Cuscini da seduta o sovracuscini
• Ausili minori (es.sollevatori)

Le caratteristiche di cui tener conto nella scelta di un presidio sono (EPUAP/NPUAP, 2014):

• Basso coefficiente di attrito e di frizione
• Elasticità bidirezionale per evitare l’effetto amaca
• Impermeabilità ai liquidi
• Lavabile/disinfettabile
• Repellente agli odori e alle macchie
• Ignifugo

La scelta del dispositivo si basa su (Calosso, 2004):

• Valutazione completa della persona
• Punteggio della scala del rischio
• Comfort del paziente, per lasciarlo riposare un maggior numero di ore durante la notte
• Stato generale di salute della persona

Per quanto riguarda il paziente, la superficie antidecubito deve garantire:

• Mantenimento della postura, a letto e da seduto
• Facilità di spostamento (letto-sedia, letto-lettiga)
• Stabilità nella posizione (assenza effetto di galleggiamento e/o di affondamento e assenza di sensazioni di instabilità/incertezza
• Mantenimento autonomia residua di movimento
• Comfort termico
• Silenziosità e assenza di vibrazione delle pompe.

Per evitare che le superfici risultino inefficaci dal punto di vista preventivo e/o terapeutico, è necessario:

• posizionare il minor strato possibile di lenzuola nelle zone di contatto del paziente;
• evitare l’uso di traverse assorbenti e pannolini, in modo da consentire l’affondamento massimo del paziente sulla superficie e favorire la distribuzione del carico e ridurre la pressione di contatto;
• evitare la manovra di rimboccare le lenzuola sotto il materasso affinché non si verifichi quello che viene definito “effetto amaca” che, di fatto, annulla l’azione di ridistribuzione del corpo da parte della superficie di supporto, determinando una concentrazione della pressione sulle prominenze ossee (Linee Guida Friuli Venezia Giulia, 2013).

Il sistema più semplice per poter valutare questo principio di sprofondamento nel materasso è quello di posizionare una mano aperta e tesa – con palmo rivolto verso l’alto – al di sotto del sistema antidecubito, in corrispondenza della lesione o della zona ove vi sia il rischio di lesione; se il caregiver sente almeno uno spessore di 2-3 cm tra la superficie del letto e la prominenza ossea, allora il supporto si può considerare adeguato per il paziente (Linee guida dell’AHRQ, 2006, Bellingieri A, 2013).

Conclusioni

La prevenzione delle LdP deve essere considerata una priorità assistenziale del personale addetto all’assistenza, che necessita dell’implementazione di strategie proattive e di protocolli standard. La carenza di misure inadeguate o insufficienti rappresenta un indicatore di scarsa qualità assistenziale ed è motivo di controversie legali.

I presidi utilizzati per la prevenzione delle LdP rappresentano misure aggiuntive in associazione ai protocolli standard di prevenzione, che hanno come principi cardine l’insieme di misure denominate SSKIN:

• Superficie di supporto in grado di ridistribuire la pressione
• Ispezione regolare della cute
• Cambio regolare di postura (riposizionamento)
• Gestione dell’incontinenza /dell’umidità
• Controllo della nutrizione.

A cura di: Roberta Seri.

BIBLIOGRAFIA

1. Bellingeri A., Il prontuario per la gestione delle lesioni cutanee. CdG Editore; Pavia 2013: pp.14

2. Calosso A., Le lesioni cutanee, Carocci Faber; Roma 2004: p.100.

3. Trabona R, Agnoletto AP, Bertola D, Fregonese F, Papa G, Prezza M, Vallan M, Linea Guida Regione Friuli Venezia Giulia. Lesioni da pressione: prevenzione e trattamento, 2013.

4. Linee Guida Integrali dell’AHRQ per la prevenzione e il trattamento delle lesioni da decubito. IV° Edizione della versione Italiana Integrata con fisioopatologia e profilassi. A cura di Calosso A. e Zanetti E., Edito da AISLEC, Pavia 2006.

5. National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide. Emily Haesler (Ed.). Cambridge Media: Osborne Park, Australia; 2014.

6. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) 2014. Pressure ulcer: prevention and management. Clinical Guideline. Published: 23 aprile 2014. Reperibile presso: nice.org.uk/guidance/cg179.